2016年郎溪县新型农村合作医疗统筹补偿方案（节选）

（2018年仍然沿用这一标准）

 

六、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

有关说明：

①Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

② Ⅰ类医疗机构起付线由县合管中心测算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农村合作医疗管理办公室统一计算公布。

③ 多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、贫困精神残疾人、低保对象、农村孤儿及计划生育特别扶助对象（注：这类人群原则上以参合时间段为准，年度内变动不予更改调整）住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的政策性补偿比例见下表：

医疗机构	Ⅰ类（乡镇卫生院）	Ⅱ类（县城一级二级医院）	Ⅲ类（城市一级二级医院）	Ⅳ类（城市三级医院）	Ⅴ类（被处罚的医院）
起付线以上至500元政策性补偿比例	90%	55%	80%	75%	55%
500元以上政策性补偿比例	90%	85%	80%	75%	55%
有关说明： ① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表中比例增加10个百分点。 ② 非即时结报的省内新农合定点医院，表中比例下调5个百分点。

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例（Y值）见下表：

住院费用段	5万元以下段	5--10万元段	10万元以上段
保底补偿比例	40%	50%	60%

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

2．省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于800元，最高不超过1.6万元；重点优抚对象、贫困精神残疾人、低保对象、农村孤儿及计划生育特别扶助对象按照当次住院费用的10%计算起付线,最低不少于400元，最高不超过8000元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构（非即时结报医院）比例执行。

对于省内医院已经实行按病种付费的病种, 经告知后患者仍选择到省外非预警医院住院，按照不高于新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。新农合补偿时按正常比例测算，测算结果与本省、本市同病种新农合基金支付“定额”标准相比，两数相比按低值结算。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。

(2)省外预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元；参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县合管中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，县合管中心也可确定并增加名单。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。主要住院费用属于诊疗妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助也不实行住院保底补偿。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

对于县内已经实行按病种付费的病种，经告知后患者仍选择到县外省内医院（对我县未实行按病种付费的）就诊住院，按照不高于新农合基金支付县内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。新农合补偿时按正常比例测算，测算结果与本县同病种新农合基金支付“定额”标准相比，两数相比按低值结算。

（四）意外伤害住院补偿

1、对下列意外伤害新农合基金不予补偿:

①交通肇事导致的他伤和自伤；

②刀枪伤、搏斗伤；

③因自残、自杀、酗酒、吸毒及明确违反国家或地方相关法律、法规、管理办法而造成的意外伤害；

④在工厂（场）或工地作业时负伤；

⑤其他有明确他方责任的各种意外伤害等。

2、对下列无他方责任的意外伤害参照普通住院补偿执行：

①摄入异物、溺水、蛇咬伤、蜂蛰伤, 在自有农田喷洒农药（或除草剂等）中毒，家庭内煤气中毒、食物中毒等情形;

②≤7岁的儿童和≥70岁的老年人（以身份证或户口本为准）发生的意外伤害；

3、对上述情况之外无他方责任或无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

有关说明：

① 申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

② 兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

④意外伤害住院补偿不实行即时结报。

七、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%；保底补偿为30%；全年累计补偿封顶线为5000元，其中慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期封顶线为1万元。每半年累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、突发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、硬皮病、肝内胆管多发性结石、骨髓增生异常综合症、难治性结核、艾滋病机会性感染、恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能不全非透析治疗。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病患者的门诊费用补偿，每半年累计结报一次，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次。省内Ⅱ类及以下医院起付线500元，省内Ⅲ类及以上医院起付线1000元，省外非预警医院起付线1500元，省外预警医院起付线及补偿办法按省外预警医院住院补偿政策执行；五保户不设起付线，重点优抚对象、贫困精神残疾人、低保对象、农村孤儿及计划生育特别扶助对象起付线减半计算。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

在县内乡、村两级实行药品“零差率”销售的门诊定点医疗机构实施，实行即时结报（因参合患者自身原因造成不能即时结报的，不予追补），规定如下：

1、普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊的可补偿费用（不

含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物（2012版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。

2、参合患者门诊补偿费用（不含一般诊疗费）每人每天限定为：乡级25元；村级13元。

3、户年度门诊补偿封顶限额为户内人均120元（户内参合人员可相互使用）。

4、当年底即12月31日止，户年度门诊余额自动归零，新一年重新设置。

5、全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

（四）大额普通门诊补偿

对个人在二级以上医疗机构（当地新农合或医保定点医院）普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内门诊医药费用收据原件，年末限报一次，其可补偿费用的起付线为2000元，起付线以上部分按40%予以补偿；保底补偿为25%；封顶线3000元。

八、转诊

（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。县域内医疗机构住院患者“双向转诊”须履行转诊手续，“即时结报”时附“双向转诊单”纸质材料。

（二）县外转诊。经县级医疗机构和县合管中心转诊到省内省市级医院就诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。

未经县级医疗机构和县合管中心转诊到县外医院就诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。但以下五类情形之一者须除外：

①在县外省内医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内同一医院有过住院记录或新农合补偿记录。

②在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

③因急诊、急救在县外医院就近住院。

④县外务工或县外常住人员在县外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

⑤县外与我县新农合实行即时结报的医院。

九、其他补偿或规定

（一）未预缴2016年度参合金的当年出生新生儿，父、母亲均参加我县新农合的，随父母自动获取参合资格并享受新农合住院保底补偿待遇；父亲或母亲仅一人参加我县新农合的，当年仅享受新农合住院保底补偿待遇的一半，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（七）院前检查。参合患者在县内外医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院（意外伤害除外），可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

（十二）新农合补偿应在当年申报，特殊情况下可在次年申报，超过上述时限的新农合基金不予补偿。

（十三）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（十四）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县合管中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十五）严格控制“三费”过快上涨。

①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

② 超过“三费”控制涨幅以上的部分，县合管中心从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

③ 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，县合管中心遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。