郎溪县医保局综合业务股负责人章旭就医疗救助相关政策进行解读

一、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（二）特困供养人员;

（三）脱贫人口（不含稳定脱贫人口）（以下简称“脱贫人口”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）有暴力倾向、危险性评估达3级以上属肇事肇祸精神病患者；

（七）不符合贫困户识别标准但实际存在困难的群众；

（八）县政府规定的其他特殊困难人员。

低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者的认定，按照《郎溪县城乡低收入及因病支出型贫困家庭认定办法（试行）》（民救〔2016〕98号）执行。

 二、救助范围

（一）对低保对象、特困供养人员和脱贫人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、不符合贫困户识别标准但实际存在困难的群众和县政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围要考虑收入水平略高于贫困人口的群体，既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、Ⅱ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和县政府规定的其它病种等。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规费用范围参照我县大病保险的相关规定确定。

（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡居民医保的救助对象，按照第五条第（七）部分计算。对实行按病种付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

（三）下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：

1.自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒；

2.镶牙、整容、矫形、配镜；

3.有第三者赔偿责任的交通事故、工伤事故、医疗事故；

4.违法、违规、违章造成的伤害；

5.其他由县医疗保障局认定的不属于医疗救助的情形。

三、救助标准

对低保对象、特困供养人员、脱贫人口和有暴力倾向且危险性评估达3级以上属肇事肇祸精神病患者取消医疗救助起付线。其中：

1.特困供养人员经城乡基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险、商业保险（以下简称各种保险）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用（合规费用根据县城乡居民大病保险的有关规定确定），由医疗救助金按80%比例救助，每次救助最高为15000元，住院和门诊年度累计救助金额一般不超过3万元。

2.低保对象经各种保险补偿后，仍难以负担的合规医疗费用，由医疗救助金按70%比例救助，每次救助最高为6000元，住院和门诊年度累计救助金额不超过1.5万元。

3.脱贫人口的医疗救助继续按现行有关规定执行，待省及市新的政策出台后，平稳过渡到按新的政策体系进行保障。

4.有暴力倾向、危险性评估达3级以上属肇事肇祸精神病患者，根据《郎溪县肇事肇祸精神病人监护治疗管理暂行规定》（郎政〔2011〕6号）有关规定，经各种保险补偿后，仍难以负担的合规医疗费用，由医疗救助金按70%比例救助，每次救助最高为6000元，住院和门诊年度累计救助金额不超过1.5万元。

5、对已参保、参合的低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、不符合贫困户识别标准但实际存在困难的群众和县政府规定的其他因病致贫困难人员，患第四条第（一）点规定病种或自付费用数额大，经各种保险补偿后仍难以负担合规医疗费用，按照个人自付费用年度累计1万元为医疗救助起付线，超过医疗救助起付线的个人自付合规费用由医疗救助金按50%比例救助，每次救助最高为6000元，住院和门诊年度累计救助金额不超过1.2万元。

6、对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

7、对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，住院发生医疗费用后，其合规医疗费用按总医疗费用的40%计算。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、不符合贫困户识别标准但实际存在困难的群众和县政府规定的其他因病致贫困难人员，经各种保险补偿后仍难以负担合规医疗费用，按照个人自付费用年度累计1万元为医疗救助起付线，超过医疗救助起付线的个人自付合规费用由医疗救助金按50%比例救助，年度累计救助金额不超过1.2万元。

对经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，将根据救助对象需求和医疗救助基金筹集情况酌情予以再次救助。

六、救助方式

（一）资助参保。对特困人员、低保对象、脱贫人口等参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困人员给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口给予定额补贴。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。每次救助最高标准为2000元，门诊年度累计救助金额不超过1万元。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

四、救助程序

（一）实行定点管理。按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。

（二）开通即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，相关部门及时准确提供数据，实现“一站式”即时结算。低保对象、特困人员和脱贫人口到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构或保险经办机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

（三）规范申办程序。低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、不符合贫困户识别标准但实际存在困难的群众和县政府规定的其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（十字铺茶场）社会救助服务窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料；乡镇（十字铺茶场）在接到申请后的5个工作日内，完成入户调查、审核等工作，并于每月16日前将申报材料报县医疗保障局。县医保部门接到材料后，在5个工作日内完成审批。县财政部门接到县医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（四）完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。医疗救助只对救助对象一个年度内发生的医疗费用进行救助，原则上不跨年度救助。