郎溪县医保局局长陈迎春就城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策进行解读：

一、门诊政策解读

1.普通门诊：实行普通门诊统筹制度，普通门诊报销比例为55%，不设起付线，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日（在郎溪十字铺茶场医院就诊的十字茶场参保居民参照执行）。年度封顶额150元/人/年，以家庭户为单位统筹使用。

2.常见慢性病门诊：省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%，报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额增加500元，同一慢性病人年最高限额4500元。

3.特殊慢性病门诊：省内医疗机构门诊医药费用按普通住院政策报销，年度内起付线是否按就诊最高类别医疗机构计算1次。

4.慢性病用药目录：执行全省统一门诊慢性病用药目录情况。

5.国家谈判药落地工作：我县没有作为国家谈判药供应结算单位的零售药店。

6.“两病”用药保障：落实“两病”门诊待遇情况，其中高血压享受人数170人，糖尿病享受人数27人。

二、住院政策解读

7.普通住院保障：一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级起付线500元，报销比例80%，三级（市属）起付线700元，报销比例75%；三级（省属）起付线1000元，报销比例70%。参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在省内同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线；在省外医院多次住院治疗的，参保年度内起付线封顶10000元。参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

8.市域外（省内）异地就医包括：市域外（省内）异地就医起付线较市域内增加一倍，报销比例下降5个百分点。

9.省外异地就医：起付线按当次住院总费用20%（不足2000元按2000元计算，最高不超过1万元；报销比例60%。

10.普通住院兜底报销：保底报销执行“负面清单”制度。保底报销比例：省内医疗机构45%，省外医疗机构40%；普通住院保底报销金额=（当次住院总费用-负面清单费用-起付线）×保底报销比例。

11.异地就医特别规定：急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例降低10%。

12.分娩住院：定额补助标准800元，以下分娩合并症或并发症执行普通住院政策：（1）分娩住院期间严重产前产后出血（需手术或输血治疗）；（2）胎盘早剥并发DIC；（3）凶险性前置胎盘；（4）肺栓塞；（5）产后深静脉栓塞；（6）羊水栓塞；（7）妊娠期急性脂肪肝；（8）HELLP综合征；（9）血栓性血小板减少性紫癜；（10）分娩期因合并症及（或）并发症需进ICU治疗；（11）严重产褥感染（产后抗生素连续使用10天以上，符合诊疗程序）；（12）会阴Ⅲ度以上撕裂；（13）非计划再次手术。

13.意外伤害住院：明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院政策内医药费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额2万元，不设保底线；报销金额=（当次住院医药费用-负面清单费用-起付线）×50%，因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。。

14.大病保险：大病保险设年度起付线为1.5万元，分段报销比例为：起付线5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，65%；10-20万元段，75%；20万元以上段，80%，大病保险封顶线：省内医疗机构30万元/年，省外医疗机构20万元/年，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策即30万元/年。

15.残疾人补助：按照《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

16.罕见病政策：参加城乡居民基本医保18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物喋呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元，患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理报销。

17.住院按病种付费：省定422种单病种执行人次为217人次,县定单病种7206人次，市定单病种100人次。

三、制度管理方面

1.定点协议管理：建立城乡居民基本医保定点机构管理办法；   建立考核评价机制；建立动态的准入退出机制；对非公立医疗机构与公立医疗机构是否实行同等的定点管理政策，签订了《郎溪县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》省医保局规范文本。

2.基金财务制度包括：城乡居民医保基金纳入财政专户，城乡居民医保基金是否实行“收支两条线管理”。

3.付费总额控制包括：付费总额控制经办机构为郎溪县医疗保障服务中心，支付费用已经及时足额拨付，建立了基金运行风险预警机制关于经办管理模式。我县印发了《关于郎溪县实施紧密型县域医共体医保待遇审核和财务核算有关事项的通知》（郎医保综〔2020〕17号），和《关于印发<郎溪县紧密型县域医共体2020 年度城乡居民基本医疗保险基金预算管理办法>的通知》（郎医保综〔2020〕16号）等文件。

4.内部审计和外部监督包括：建立基金收支情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，暂未开展内部审计。

5.整合经办机构：基本医保由县医保中心具体经办，完成城乡居民医保经办机构和信息系统整合，医疗救助系统统一整合到医保系统。

6.大病保险委托经办的监管：城乡居民大病保险委托中国人保财险郎溪支公司承办，建立了风险分担机制，风险分担约定的比例为70%（政策性亏损）。

7.统筹层次：城乡居民基本医保和大病保险暂未实行市级统筹。

8.信息系统：使用全市统一的城乡居民医保信息系统。

9.医疗服务监管：城乡居民服务监管办法，智能审核等。