为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，有效实施健康扶贫工程，解决农村建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，落实“三保障一兜底”政策措施，根据国家医保局等四部委联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）和省医保办等五部门联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（皖医保办发〔2018〕8号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，逐步提高筹资水平和保障水平，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

二、政府采购

（一）确定承办商业保险公司。综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，择优选择1家商业保险公司承办本县新农合大病保险，并与之签订2019年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。到期后可以续签，也可以在省中标的6家商业保险公司中另选。

（二）确定人均筹资标准。2019年，新农合大病保险人均筹资标准提高到50.5元左右，具体标准将根据本县大病发病率等情况精算，由县级卫生计生、承办商业保险公司双方商定。根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准可实行年度动态调整。新农合大病保险基金以县为单位筹集，在县新农合基金中安排。

（三）确定盈利率。遵循“保本微利”的原则，确定新农合大病保险盈利率为2.5%左右。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年5月底之前完成合同年度大病保险赔付，在6月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1.提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照本县大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。

3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分别承担70%、30%。

四、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）-大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：

1.在非新农合定点医疗机构、非我县新农合协议医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《安徽省城乡居民医保报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15.未预缴2019年度参合金的当年出生新生儿，父亲或母亲仅一人参加我县新农合的，新生儿发生的医药费用。

16.省、市、县新农合规定的其他不合规的医药费用。

（三）起付线。2019年，新农合大病保险起付线为1.5万元。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1：新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（五）封顶线。省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）设年度大病保险补偿封顶线25万元。

（六）享受农村贫困人口综合医疗保障政策的参合人群，仍按《关于印发<郎溪县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》（郎卫计办〔2016〕126号）文件规定的政策方案执行。

五、报销方式与材料

（一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，承办商业保险公司应在县级新农合经办机构办理大病保险结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

（四）报销材料。

1.参合居民身份证或户口簿原件；

2.新农合补偿结算单；

3.费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件；

4.出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件； 

5.特殊慢性病患者提供慢病证； 

6.医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件； 

7.患者银行账号，非本人的提供代办人身份证复印件或户口本，填写授权委托书。

8.县新农合经办机构或承办商业保险机构规定的其他需提供的证明材料。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、其他管理要求

（一）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，做好新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

（二）本方案从2019年1月1日起开始执行，《郎溪县新农合大病保险统筹补偿实施方案（2017版）》（郎卫办〔2017〕8号）和《关于印发<郎溪县新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案(2018版)>的通知》（郎卫计办〔2017〕84号）中第七条大病保险补偿规定同时废止。

（三）本方案由县卫生计生委负责解释。