郎溪县2022年医保基金监管工作情况通报

县医保局

（2022年10月）

 

根据会议安排，现将今年以来我县医保基金监管工作情况作一通报，并简要谈一谈目前基金监管工作面临的困难和问题，就下一步重点工作安排再提几点意见。接下来陈县长还要作重要讲话，最终以陈县长要求为准。

一、2022年基金监管工作开展情况

（一）组建基金监管专职机构。在县委、县政府的关心下，在组织、编办、人社等部门的支持下，县委编委于2022年5月17日正式批复组建县医疗保障基金监管事务中心，股级建制，核定事业编制5名。因今年事业单位公开招考时间已过，目前先行从县医保中心借用5人，保障基金监管、信息化建设工作正常开展。

（二）深入开展重点领域专项整治。一是开展精神病专科医院专项检查。结合市医保局现场检查郎溪县第四人民医院反馈问题，联合县卫健委开展专项检查。根据检查结果认定县四院已收费未开展相应检查项目并纳入医保结算属虚构医药服务项目，按规定给予了行政处罚，共追回医保基金和医疗救助资金16.05万元，处骗取金额4倍罚款64.2万元；追回财政兜底资金4.95万元，并依职权将案件移送纪检监察机关和公安机关，抄送主管部门县卫健委。二是开展基因检测和血液透析专项治理。组织相关医疗机构开展基因检测和血液透析专项治理自查自纠，主动退回医保基金14.07万元。对定点医疗机构基因检测（含外送）和血液透析项目医保政策执行情况开展现场检查，对市局现场检查反馈问题进一步核实，追回医保基金3.27万元。三是开展冒用死亡人员信息骗取医保基金专项排查。通过比对民政、卫健、人社等部门提供的死亡人口信息，存在部分人员死亡后仍然继续享受医保待遇的问题。其中对死亡后仍进行医保结算的追回违规基金6847.93元，对参保职工死亡后继续向其个人账户划拨基金的扣回违规基金34665.4元。

（三）强化日常医保费用审核。在今年日常医保费用审核中，发现2名参保对象提交的票据涉嫌造假。经到就诊医院现场核实，县医保中心初步认定该参保职工此类行为涉嫌诈骗，已向县公安局报案，目前正配合公安部门侦办案件。

（四）开展定点医药机构全覆盖稽核。以网络安全、医保刷卡结算为重点，完成97家定点零售药店、22家个体诊所及社区卫生服务站全覆盖检查，针对发现的问题现场提出整改要求。从县医疗质量、医疗费用控制中心抽调医保、财务、临床专家，分3组对全县15家医院、92家村卫生室开展了现场稽核。通过开展全覆盖稽核，守好基金安全第一道关。

（五）做好宣城市2022年度定点医药机构抽查和医保经办机构专项检查反馈问题核实整改工作。2022年8月22日—26日，市医保局组织泾县检查组抽查了我县5家定点医药机构和医保经办机构。根据检查组反馈的问题，组织定点医药机构、医保经办机构进一步开展问题核实，对查实的问题及时研究整改及处理意见。共计追回医保基金31.66万元，医保医师扣分处理19人次。

（六）认真组织开展自查自纠。一是开展定点医疗机构自查自纠。以《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》为基准，指导各定点医疗机构对照《指引》内容，认真开展自查自纠工作。各定点医疗机构自查自纠涉嫌问题共计79272例（次），主动退回医保基金45.76万元。二是完成医保经办机构自查自纠。对照《宣城市医保经办机构自查自纠工作实施方案》，组织医保经办机构、商保经办机构开展全面自查自纠，健全完善内控机制，修订完善工作制度，不断提升医保经办规范化水平。

（七）广泛开展基金监管政策宣传。4月份，组织召开“织密基金监管网、共筑医保防护线”宣传月新闻发布会，通报我县2021年医保基金监管情况、宣城市相关县市区查处的打击欺诈骗保典型事例及2022年专项治理工作安排。宣传月期间，通过街头集中宣传、网络媒体线上宣传、联合定点医药机构定向宣传、借助城市交通移动宣传、强化镇（街道）、村（社区）宣传等多种形式，大力开展医保基金监管知识和医保政策宣传，提升宣传效果。同时利用“郎溪医保”微信公众号，加强与县融媒体中心的合作，常态化开展医保政策法规宣传，提高定点医药机构和参保对象自觉守法意识，共同维护医保基金安全。

二、面临的困难和问题

（一）基金监管力量仍显不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，虽然已成立了基金监管专职机构，但现有监管力量仍然不足，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。尤其是对定点医疗机构的检查，较多依赖于从相关医疗机构抽调人员参加。

（二）基层工作基础薄弱。医保基金监管工作主要集中在县级层面，各镇、街道无专职医保工作人员，医保基金监管末梢和执法探头作用缺失。

（三）部门协同联动还需加强。近年来，医保基金监管工作得到了县直相关部门的大力支持，但部门协同效果还不够不理想，相互间移送问题线索相对较少。对定点医药机构诊疗行为和销售经营行为的监管，需相关部门共同发力，共享监管成果，提升监管成效。

（四）社会力量参与不够。广大群众还没有深刻意识到医保基金是全体参保对象的“救命钱”“保命钱”，认为欺诈骗保行为损害的是政府部门的利益，积极提供有效线索、主动参与医保基金监管工作较少。

    三、下一步工作重点

（一）组织开展重点抽查。对照市医保局检查反馈的问题，坚持举一反三，对县内没有被市医保局抽检到的有住院病人的定点医疗机构，组织开展一次全面检查。同时，委托商保公司开展一次第三方住院病历评审，切实规范医疗机构诊疗行为。

（二）加大问题查处力度。对监督检查中发现的定点医药机构医保违法违规问题，属于医保管理问题和一般违法违规行为的，责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和定点医药机构基本医疗保险服务协议约定追回医保基金；属于“假病人”“假病情”“假票据”等严重欺诈骗保行为的将顶格处理，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起，对典型案件予以曝光。

（三）强化部门协同效果。进一步发挥多部门综合监管效果，强化医保、卫健、市监、公安、纪委监委等部门沟通协调、案件移送机制，按职责共同做好医保基金监管工作。

（四）广泛发动社会监督。将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，夯实基层工作基础。除商业保险机构外，探索引入会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与基金监管。重新选聘社会监督员，落实欺诈骗保举报奖励办法，广泛动员社会各界参与基金监管工作中来。