郎溪县公租房（廉租房）退房单
申请退房时间：    年   月   日                                        附页__张
保障对象 基本信息	姓名		联系方式
	身份证号码
	所退房屋坐落
	房屋面积（m2）
	月租金（元/月）		保障对象类型
	年租金（元/年）		租金缴纳截止日期
退房原因	自愿腾退 □         年审不符腾退□       违约清退□
房屋状态	房屋设施设备是否完好：是□  否□
	水电气费是否处于结清状态：是□  否□
	室内是否已清洁：是□  否□
	钥匙是否已移交：是□  否□
	物业费是否已结清：是□  否□
租金结算	剩余月数
	应退房租金额（元）	￥
	实退保证金金额（元）	￥
	银行卡号
	所属银行（支行）
保障对象 自愿退房承诺	本人自愿放弃公租房，申请退出                          房屋。租金、水电费、物业费已结清，如有本人承租期内产生的相关未结清费用，本人愿意补交。本人居住期间的装潢本人自行拆除，家具带走，卫生打扫干净，拆除期间本人保证不破坏房间，否则造成的损失本人愿意承担。                                            签名：                      日期：       年        月      日
郎溪县公房管理科意见	盖章：                                     日期：   年   月   日